一、參保繳費
(一)居民醫(yī)保參保繳費
1.居民參保對象范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民,，具體包括農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生,、在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口,。
2.籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資由個人繳費與財政補助共同構(gòu)成,，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)一般為財政補助標(biāo)準(zhǔn)的一半,，具體由國家綜合考慮居民醫(yī)保基金支撐能力和穩(wěn)步提高居民醫(yī)保待遇保障水平等因素制定并統(tǒng)一執(zhí)行,。
3.參保繳費時間
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度一次性繳納,，原則上每年的9月1日至12月31日繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，逾期無法參保繳費,。
4.參保繳費方式
在我區(qū)首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的對象,，需先辦理參保登記后才能繳費。參保登記可登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”,、“湘醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴ⅰ跋娑惿绫,！盇PP通過網(wǎng)上辦理或到村（社區(qū)）居委會,、鎮(zhèn)街的便民服務(wù)大廳、區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理,。
在我區(qū)非首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛞艳k好參保登記的首次對象可選擇以下方式進行繳費：
（1）按照屬地管理原則,，城鄉(xiāng)居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童）以家庭為單位在戶籍所在地參保；在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參保,。
（2）通過“湘稅社?！盇PP或微信小程序繳費。
（3）通過湖南省農(nóng)村商業(yè)銀行,、中國農(nóng)業(yè)銀行,、華融湘江銀行柜面繳費或智能POS機、銀行自助終端等智能機具繳費,。銀行網(wǎng)點包括郵政儲蓄銀行,、農(nóng)村商業(yè)銀行、華融湘江銀行,、建設(shè)銀行,、農(nóng)業(yè)銀行、長沙銀行的網(wǎng)點,。
5.新生兒參保政策
新生兒出生后 90 天內(nèi)由監(jiān)護人憑戶口簿或居住證,、并使用戶口簿或醫(yī)學(xué)出生證明登記的新生兒本人真實姓名，按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定辦理參保登記繳費手續(xù)后,，自出生之日所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷,。
溫馨提示：因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇享受時間為當(dāng)年度1月1日-12月31日，所以在每年10-12月份開展下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作時,，當(dāng)年度出生的新生兒必須繳納下一年度的醫(yī)療保險費,，沒有參保繳費的，從下年度1月1日起醫(yī)療保險將自動失效,，不能享受下年度醫(yī)療保險待遇,。
6.集中繳費期結(jié)束后特殊對象參保政策
(1)兒童福利機構(gòu)接收的兒童，經(jīng)核實未參保的可隨參隨繳,。自進入兒童福利機構(gòu)之日起享受醫(yī)保待遇,。
(2)因勞動關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保的人員，在斷保90天內(nèi)憑職工醫(yī)保參保憑證可隨時參加居民醫(yī)保,，自職工醫(yī)保斷保之日起享受醫(yī)保待遇,。
(3)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員憑居住證初次在居住地參保，復(fù)轉(zhuǎn)軍人,、刑滿釋放人員,、未及時就業(yè)的應(yīng)屆大中專畢業(yè)生，可自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇,。
(4)脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶,，低保對象,、最低生活保障邊緣家庭成員,，特困人員、重度殘疾人,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童等困難群眾，穩(wěn)定脫貧人口,，經(jīng)排查核實屬于客觀原因在集中參保繳費期未參保的,，可自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。
以上四種特殊情形均按居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費,。
(5)因戶籍變動等客觀原因或其他特殊情形（具體指當(dāng)年新遷人戶口,、新生兒未在90天內(nèi)參保繳費等)未能在我區(qū)規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理相關(guān)手續(xù)后憑相關(guān)證明材料按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)（即個人繳費部分和財政補助部分全部由個人承擔(dān))一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費,，從繳費的下個月起享受醫(yī)保待遇。
7.困難群眾參保資助政策
特困人員,、重度殘疾人,、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童,、困境兒童、困難退役軍人,、低保對象,、監(jiān)測對象、最低生活保障邊緣家庭成員的個人繳費可享受參保資助,，具體資助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年參保政策規(guī)定執(zhí)行,。
（二）職工醫(yī)保參保繳費
1.職工醫(yī)保參保對象范圍
(1)本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，均要參加職工醫(yī)保,，靈活就業(yè)人員可選擇參加靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保,。
用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè),、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)）、機關(guān),、事業(yè)單位,、社會團體、民辦非企業(yè)單位,。
靈活就業(yè)人員是指個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員,、自由職業(yè)者（指在沒有與單位建立勞動關(guān)系期間，依靠提供勞務(wù),，并獲得合法勞動報酬的人員）,、與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員（含國有企業(yè)破產(chǎn),、改制、一次性安置人員）以及個人委托存檔人員等達到國家規(guī)定的勞動年齡,、有勞動能力并取得固定收入的人員,。
2.繳費基數(shù)和費率
(1)繳費基數(shù)：上年度在職職工月均工資總額。
在職職工有平均工資總額低于上年度全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員全口徑月平均工資（以下簡稱繳費基準(zhǔn)值）60％的,，按繳費基準(zhǔn)值的60％計人繳費工資基數(shù),，高于繳費基準(zhǔn)值300％的，按繳費基準(zhǔn)值的300％計入繳費工資基數(shù),。
靈活就業(yè)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按繳費基準(zhǔn)值的60％執(zhí)行,。
(2)繳費費率：職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）費率為10.7％。其中：單位8.7％,，個人2％（個人繳費部分由單位代扣代繳）,。
靈活就業(yè)職工基本醫(yī)療保險費率分兩檔：低檔7％，無個人賬戶：高檔8％,，有個人賬戶,。高低檔均不享受生育津貼。
(3)大病醫(yī)療互助費：職工基本醫(yī)療保險參保的在職和退休人員均需繳納大病醫(yī)療互助費,，繳納標(biāo)準(zhǔn)按省市相關(guān)政策執(zhí)行（目前為192元/人/年),。職工大病醫(yī)療互助費原則上由職工個人負擔(dān)，單位代扣,，也可以由單位負擔(dān)或由單位和個人共同負擔(dān),。
3.繳費時間要求
由單位統(tǒng)一參保繳費的，須逐月按時定額繳費,，未按時繳費的,，從欠繳的下月起暫停享受醫(yī)保待遇。
個人以靈活就業(yè)身份參保的（含已辦理醫(yī)保退休的靈活就業(yè)人員繳納大病醫(yī)療互助費),，須在每年 2 月底之前繳納當(dāng)年度醫(yī)保費用,。
從未參保的靈活就業(yè)人員，從參保繳費的180 天后享受醫(yī)療生育保險待遇,。繳費斷檔的,，可只繳納當(dāng)年醫(yī)保費用，并從繳費之日起 60 天后享受醫(yī)保待遇,。等待期（指繳費之日至待遇開始享受日之間的時間)和斷保期（指欠費之日至補繳日之間的時間）之間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷,。
上年度已繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用，本年度雖未按時繳納的,，補繳之后不設(shè)待遇等待期,，可享受全年醫(yī)保待遇。
4.職工醫(yī)保退休條件
職工醫(yī)保退休須同時符合下列三個條件：
年齡 | 累計繳費年限 | 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最低實際繳費年限 |
男年滿60周歲,； 女干部年滿55周歲,； 女職工年滿50周歲,。 | 男滿30年； 女滿25年
| 本省實際繳費年限 不低于10 年
|
二,、門診醫(yī)療待遇
(一)居民醫(yī)保門診待遇
1.普通門診
一個自然年度內(nèi),，參加了居民醫(yī)保的對象在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時，發(fā)生政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線,，報銷比例為70%,，即門診醫(yī)療費用最高報銷限額為420元/人/年。
2.高血壓,、糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診
參保人員中的“兩病”患者在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時，由醫(yī)生開具的符合用藥范圍規(guī)定的降血壓,、降血糖藥品費用,，不設(shè)起付線，按照70％的比例報銷,。高血壓患者每年最高報銷限額為360元,，糖尿病患者每年最高報銷限額為600元。同時患有高血壓和糖尿病的患者可同時享受高血壓,、糖尿病門診用藥專項保障待遇,。
享受了“兩病”患者門診用藥專項保障待遇的對象，通過普通門診治療“兩病”以外其他疾病時,，仍可按規(guī)定享受普通門診待遇,。
(二)職工醫(yī)保門診共濟保障機制
從2023年1月1日起執(zhí)行。
1.普通門診待遇
一個自然年度內(nèi),，職工醫(yī)保參保人員在參保人員在市域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，發(fā)生政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用,，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元,，統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元,。具體報銷比例為：
一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，按70%比例支付；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元,，按60%比例支付,；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付,。
溫馨提示：參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用與特慢病門診待遇和“雙通道”管理的藥品待遇已報銷的醫(yī)療費用不能重復(fù)報銷,。
2.職工醫(yī)保個人賬戶改革
(1)個人賬戶使用范圍
①參保人員本人及其配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用,，以及在定點零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用,；
②參保人員本人及其配偶,、父母、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用,；
③參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費用,、長期護理保險等個人費用；
④參保人員為其配偶,、父母,、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用
⑤其他符合國、省規(guī)定的費用,。但是不得用于公共衛(wèi)生費用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
(2)個人賬戶計入辦法
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,，計入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費基數(shù)的2%,。正常參保單位退休人員和統(tǒng)賬結(jié)合靈活就業(yè)退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月,。
以單建統(tǒng)籌,、不設(shè)個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
破產(chǎn)改制和企業(yè)解散后一次性預(yù)留醫(yī)保費用的退休退養(yǎng)人員均不計入個人賬戶,。
(3)職工醫(yī)保個人賬戶劃撥辦法改革前后對比如下表：
職工醫(yī)保參保人員類別 | 個人賬戶現(xiàn)行劃拔辦法 | 2023年1月1日起執(zhí)行的劃撥辦法 | ||
劃撥基數(shù) | 劃撥比例 | 劃撥基數(shù) | 劃撥比例 | |
45歲以下在職職工 | 本人參保繳費基數(shù) | 2.7% | 本人參保繳費基數(shù) | 2% |
45歲以上到退休前在職職工 | 本人參保繳費基數(shù) | 3.2% | ||
退休人員 | 本人退休金額 | 3.4% | 75元/月 | |
(三)門診慢特病待遇
1.什么是門診慢特病
門診慢特病是指診斷和治療方案明確,、病情相對穩(wěn)定、門診醫(yī)療費用相對較高,，需要在門診長期治療的慢性病,、特殊慢性病門診疾病（也稱特殊門診）,。
2.門診慢特病申辦途徑和所需資料
參保人初次申辦特殊門診的,，將資料送至南華附一門診二樓辦理，需提供申請病種的住院病歷（包括住院病歷首頁,、入院記錄,、醫(yī)囑記錄單、出院記錄及相關(guān)的檢查化驗結(jié)果單,、手術(shù)記錄等）,、身份證或戶口本復(fù)印件及當(dāng)年度醫(yī)保參保繳費證明。
3.門診慢特病的病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)
目前我區(qū)納入醫(yī)保報銷范圍的門診慢特病種共43個,。除外血友病輸血費用按實際發(fā)生額報銷,，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷比例不低于70％，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保報銷比例不低于80％（具體病種、納入標(biāo)準(zhǔn),、待遇標(biāo)準(zhǔn)等可登錄“石鼓區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號查詢）,。
目前省局正在制定全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，新政策出臺后我局將及時在“石鼓區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號上進行更新宣傳,，參保對象可隨時關(guān)注,、查詢。
4.門診慢特病的待遇享受需知
(1)門診慢特病申請從審核通過后的下個月開始享受相對應(yīng)病種的醫(yī)保待遇,。
(2)參保人員住院治療期間,，暫停享受特門待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按月計）的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度,。
(3)享受門診慢特病的參保人員在待遇享受期內(nèi)可不選定就診購藥的醫(yī)院,、藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)），按月到區(qū)內(nèi)任意一家門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就診購藥并直接享受醫(yī)保報銷（血液透析,、腹膜透析患者必須在申請時選擇定點醫(yī)院),。
(4)選擇在區(qū)內(nèi)門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，必須按月到定點醫(yī)院或藥店就診購藥,，如未按月刷卡購藥的,，不能補報；長期居住在市域外的職工醫(yī)保或區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)無法提供相關(guān)就診購藥服務(wù)的,，可到區(qū)外定點醫(yī)院就診購藥,，并持長住地定點醫(yī)院門診購藥原始發(fā)票、費用清單,、身份證和社保卡復(fù)印件到區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保窗口申請醫(yī)保報
(5)器官移植術(shù)后的抗排異治療,、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤,、精神分裂癥每個工作日均可申辦,。其他病種每年1月、3月,、5月,、7月、9月,、11月可申辦，次月享受待遇,；需續(xù)辦門診慢特病種的對象,，應(yīng)在有效期到期前一個月，按規(guī)定準(zhǔn)備好相關(guān)資料申請續(xù)辦,，以免影響門診慢特病待遇的繼續(xù)享受,。
5.我區(qū)門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店名單
(1)門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)院：
衡陽市公立三級綜合醫(yī)院都是我區(qū)特門定點醫(yī)院；
轄區(qū)范圍內(nèi)的特門定點醫(yī)院：衡陽市第三人民醫(yī)院,、華程醫(yī)院,、長生腎病醫(yī)院、佰駿腎病醫(yī)院,、石鼓醫(yī)院,、江雁醫(yī)院、人民街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、瀟湘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,；
衡陽市第二人民醫(yī)院,、衡陽市第二精神病醫(yī)院、創(chuàng)智精神病醫(yī)院為精神病?？铺亻T定點醫(yī)院。
(2)門診慢特病醫(yī)保定點藥店：
序號 | 藥店名稱 | 地址 | 開通險種 |
1 | 千健大藥房 | 石鼓區(qū)合江街道雁津大夏 | 居民 |
2 | 角山坪民心藥房 | 石鼓區(qū)角山坪街衡陽市石鼓醫(yī)院東南側(cè)90米 | 居民 |
3 | 益豐大藥房連鎖有限公司衡陽大眾健康濟世堂店 | 石鼓區(qū)常勝路148號 | 居民 |
4 | 杏林春大藥房 | 蒸湘區(qū)香江城市花園西門 | 居民 |
5 | 衡陽市蒸湘區(qū)國大蒸湘北路大藥房 | 蒸湘區(qū)蒸湘北路8號 | 職工 |
6 | 老百姓大藥房連鎖（衡陽）有限公司五一店 | 衡陽市石鼓區(qū)望城路1號 | 職工 |
7 | 健康生活藥店（欣城店） | 石鼓區(qū)華源支路雅士林欣城G1棟 | 職工,、居民 |
8 | 健康生活藥店（勝利店） | 石鼓區(qū)勝利路6號（柴埠門） | 職工,、居民 |
9 | 全新大藥房（解放路店） | 石鼓區(qū)解放路98號（婦幼保健院對面） | 職工、居民 |
10 | 全新大藥房有限公司祝融路店 | 蒸湘區(qū)祝融路26號雅士林湘苑6棟 | 職工,、居民 |
11 | 國仁堂藥店（富安店） | 蒸湘區(qū)蒸湘北路45號富安大夏1樓 | 職工,、居民 |
12 | 湖南國大民生堂藥房連鎖有限公司旗艦店 | 雁峰區(qū)余德堂32號502戶 | 職工、居民 |
13 | 興富康大藥堂 | 石鼓區(qū)船山路66號 | 職工,、居民 |
14 | 新康福藥店 | 蒸湘區(qū)祝融路8號沐林美郡8棟 | 職工,、居民 |
三、住院醫(yī)療待遇
(一)居民醫(yī)保住院醫(yī)療待遇
國家對城鄉(xiāng)居民參?；颊咭虿∽≡?，通過基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重制度綜合保障,、梯次減負功能來減輕參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔(dān)，最大限度地防止參保對象因病返貧,、因病致貧,。
1.基本醫(yī)療保險制度
(1)起付線和報銷比例
報銷比例是指參保對象在各級醫(yī)院住院時，政策范圍內(nèi)費用減去起付線后的金額納入醫(yī)保報銷的比例,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元，報銷比例90％,；一級醫(yī)院起付線400元,，報銷比例80％；二級醫(yī)院起付線600元,，報銷比例75％,；三級醫(yī)院起付線1200元,，報銷比例60％；省部級醫(yī)院起付線1500-2300元,，報銷比例60%,。
在異地住院時發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，參保人員要先負擔(dān) 10%-15%的轉(zhuǎn)外自理費用后,，剩余部分參照統(tǒng)籌地就醫(yī)待遇予以報銷,。
在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計收取的起付線達到2300元后封頂,，不再扣除起付線,。
(2)居民醫(yī)保生育待遇
居民醫(yī)?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭?guī)定的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性補助，平產(chǎn)每例最高報銷1300元,，剖宮產(chǎn)每例最高報銷1600元,，按單病種包干管理。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按照普通疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報銷,。
(3)最高支付限額
居民醫(yī)保年度內(nèi)住院最高支付限額為15萬元,。
2.大病保險制度
(1)大病保險的保障范圍
大病保險的保障對象為參加居民醫(yī)保的所有參保人員。參保人員患病發(fā)生高額醫(yī)療費用,，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后,，個人負擔(dān)的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用（含政策范圍內(nèi)費用、部分政策自負)由大病保險按規(guī)定比例報銷,。
(2)大病保險的起付線標(biāo)準(zhǔn)
大病保險起付線按衡陽市上年度居民人均可支配收入的50％左右確定,。我區(qū)2022年度的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元，以后會按照年度居民人均可支配收入的變化進行調(diào)整,。
特困人員,、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低50％,。
(3)大病保險的報銷比例
對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔(dān)的大病保險保障范圍內(nèi)醫(yī)療費用,，扣除大病保險起付線以后，分四段累計報銷：0至3萬元(含)部分報銷60％,，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65％,，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75％,，15萬元以上部分報銷85％,。
特困人員、低保對象、返貧致貧人口,，在扣除大病保險起付線以后,，各段報銷比例分別提高5個百分點。
(4)大病保險的最高支付限穎
大病保險年度最高報銷限額為40萬元,。
特困人員,、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線,。
因此,，城鄉(xiāng)居民住院的最高支付總限額為：基本醫(yī)療保險15萬元,，大病保險40萬元，合計55萬元,。特困人員,、低保對象,、返貧致貧人口不設(shè)最高支付限額。
(5)意外傷害納入大病保險支付范圍,。
參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三方負擔(dān)后的住院醫(yī)療費用,，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付,，剩余的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用納人大病保險支付范圍。
3.居民意外傷害保險制度
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象意外傷害住院,。報銷比例,、年度最高支付限額參照普通住院政策。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險和意外傷害保險以政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦,。
(二)職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇
1.基本醫(yī)療保險制度
(1)起付線和報銷比例
醫(yī)院等級 | 起付線 | 政策范圍內(nèi)報銷比例 | |
在職 | 退休 | ||
三級醫(yī)院(中醫(yī)院） | 1600(1400) | 88% | 90% |
二級醫(yī)院(中醫(yī)院） | 800(700) | 90% | 92% |
一級醫(yī)院(中醫(yī)院） | 600(500) | 92% | 94% |
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院） | 400 | 92% | 94% |
(2)最高報銷限額
一個自然年度內(nèi),，第二次及第二次以上住院按起付線50%自付，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬元,。
(3)職工生育待遇
生育住院支付標(biāo)準(zhǔn)：
類別 | 支付標(biāo)準(zhǔn)（元/人次） |
早孕終止妊娠 | 800 |
中孕引產(chǎn) | 1500 |
保胎 | 2000 |
平產(chǎn)（并發(fā)癥除外) | 一級：1400,；二級：1800；三級：2400 |
剖宮產(chǎn)（并發(fā)癥除外) | 一級：2400,；二級：3000,；三級：3600 |
2.職工大病醫(yī)療互助制度
一個結(jié)算年度內(nèi)，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付,，政策范圍內(nèi)可報費用報銷比例為 94%,。職工大病醫(yī)療互助基金年度累計最高支付限額為26萬元。
因此,，職工醫(yī)保參保人年度最高支付總限額為：基本醫(yī)療保險10萬元,，大病醫(yī)療互助26萬元，合計36萬元,。
3.職工意外傷害保險制度
職工醫(yī)保參保對象因意外傷害的住院醫(yī)療費用,，按規(guī)定納入醫(yī)保報銷，起付線,、報銷比例,、年度最高支付限額同普通疾病住院相同。
四,、異地就醫(yī)備案
(一)哪種情況需要辦理異地就醫(yī)備案
1.不需要備案的情況
在衡陽市域范圍內(nèi)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,，不需要辦理備案手續(xù)。憑身份證+社會保障卡或身份證+醫(yī)保電子憑證出院可直接結(jié)算報銷,。
2.需要備案的情況
在衡陽市域外的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,，必須辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，才能在就診醫(yī)院直接結(jié)算報銷,。未辦理異地就醫(yī)備案的,，不能在就診醫(yī)院直接結(jié)算。
未在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療的,，其醫(yī)療費用一律不予報銷,。因此，參?；颊咴诰歪t(yī)時要注意了解就診醫(yī)院是否屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),。
(二)如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)
1.網(wǎng)上辦理
通過“湘醫(yī)保”APP(或微信小程序),、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP(或支付寶小程序),、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序均可辦理。
網(wǎng)上申請備案的審核時限為2個工作日,，申請人可隨時關(guān)注信息更新,。
2.電話辦理
撥打石鼓區(qū)異地就醫(yī)備案電話申請(0734-8177265)。上班時間：上午(9：00一12：00),，下午(1:30一5：00),。
3.窗口辦理
參保人或委托人到區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保窗口可當(dāng)面辦理。
(三)如何辦理異地就醫(yī)出院結(jié)算
1.湖南省域內(nèi)
憑身份證+社會保障卡或身份證+醫(yī)保電子憑證均可辦理直接結(jié)算,。
2.湖南省域外
憑身份證+社會保障卡辦理直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。
（一）醫(yī)保電子憑證獲取渠道
參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“湘醫(yī)?！盇PP(或公眾號,、支付寶小程序),、“石鼓區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號等多種渠道獲取。
五,、“雙通道”管理藥品
（一）什么是“雙通道”管理藥品
“雙通道”管理藥品為臨床價值高,、患者急需、替代性不高,，適合定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店渠道供應(yīng)保障，原則上通過談判機制納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品,。目前已納入醫(yī)保報銷的“雙通道”管理藥品有通用名品種180個,，商品名品種258個（具體目錄名稱、支付范圍,、支付標(biāo)準(zhǔn)可登錄“石鼓區(qū)醫(yī)療保障局”微信公眾號查詢),。
(二)“雙通道”管理藥品的待遇標(biāo)準(zhǔn)
患者通過住院或門診治療在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生符合政策規(guī)定的“雙通道”管理藥品費用，均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保報銷,，不設(shè)起付線,，住院結(jié)算時不納入分段政策支付。在年度基本醫(yī)療保險和大病保險（職工醫(yī)保為大病醫(yī)療互助）支付限額內(nèi),，職工醫(yī)保按70％的比例報銷,，居民醫(yī)保按60％的比例報銷，“雙通道”管理藥品的個人自付費用不再納入大病醫(yī)療互助或大病保險支付范圍,。
（三）“雙通道”管理藥品的享受期限
申辦資料齊全,，專家評審?fù)ㄟ^后，自申請之日起享受一個年度“雙通道”管理藥品購藥報銷待遇,，有效期滿需重新向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交資料申請辦理,。累計使用期限有規(guī)定的，累計使用期滿后不得申請續(xù)辦,。
（四）申請“雙通道”管理藥品所需資料
《湖南省醫(yī)療保險“雙通道”管理藥品使用申請表》（加蓋醫(yī)院公章）,，申請表須有“雙通道”管理藥品責(zé)任醫(yī)師（后續(xù)評估和處方開具須為申報醫(yī)療機構(gòu)同專科責(zé)任醫(yī)師）簽名確認(rèn)（注意一定要由“雙通道”責(zé)任醫(yī)師填寫清楚“申請時間”)和就診醫(yī)院相關(guān)部門意見,；證明疾病及病情程度必需的相關(guān)醫(yī)療文書,；一寸照片二張、身份證復(fù)印件,、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡復(fù)印件,。
（五）“雙通道”管理藥品的申請流程
1.申請人或委托人須持上述相關(guān)材料，申請表須一式兩份,，交由“雙通道”管理藥品聘請專家評審,；
2.申請資料經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后，到區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保窗口114辦公室辦理,。
辦理生效后,，參?；颊呖砂凑邎箐N自申請之日起，已發(fā)生的“雙通道”管理藥品醫(yī)療費用,。
六,、醫(yī)療救助待遇
（一）醫(yī)療救助對象范圍
醫(yī)療救助對象分為三類：
1.第一類救助對象為：特困供養(yǎng)人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童(以下統(tǒng)稱一類救助對象),；
2.第二類救助對象為：最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員,、重度殘疾人(非最低生活保障邊緣重度殘疾人除外) 和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象(以下統(tǒng)稱二類救助對象),；
3.三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件,，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者(以下統(tǒng)稱三類救助對象),。
以上醫(yī)療救助對象需具有我區(qū)戶籍或在我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)居住，并在我區(qū)參加基本醫(yī)療保險,，跨戶籍地參加居民醫(yī)保的以參保地為救助主體,，職工醫(yī)保以戶籍地為救助主體。
（二）醫(yī)療救助的支付范圍
救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險,、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負費用,。
（三）救助方式及報銷比例
1.參保資助
（1）對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助,；
（2）對其他二類救助對象(不含重度殘疾人) 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助；
（3）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費的資助范圍,。
2.住院醫(yī)療救助
（1）一類救助對象：不設(shè)起付線,，市域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按90%比例給予救助,。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的,，按 75%比例給予救助；
（2）二類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%確定(暫定為1500 元),市域內(nèi)住院和經(jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的,，按70%比例給予救助,。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的，按55%比例給予救助,；
（3）三類救助對象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25%確定(暫定為7500 元),市域內(nèi)住院和經(jīng) 規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的,，按50%比例給予救助。病情緊急等特殊原因?qū)е挛唇?jīng)規(guī)范的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序到市域外住院的,，按35%比例給予救助;
（4）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人,，在年度救助限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助;
（5）同時具備多重身份屬性的救助對象按照其最高類別(一類最高)救助政策享受醫(yī)療救助，不重復(fù)享受兩種類別救助,。
以上救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi),，達到救助標(biāo)準(zhǔn)以上，10萬元以內(nèi)的個人自負醫(yī)療費用部分,，按一定比例救助,。
3.門診醫(yī)療救助
患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負醫(yī)療費用較高,，達到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額,，按一定比例救助。
（1）特殊疾病門診救助：一類救助對象不設(shè)起付線,，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照90%比例給予救助;二類救助對象起付線為1000元,，年度限額內(nèi)個人自負醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。年度救助限額8000元,。
（2）重特大疾病門診醫(yī)療救助：患惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療,、尿毒癥透析以及國家和省規(guī)定的其他重特大疾病需要長期門診治療的(藥店購藥除外),按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
4.再救助制度
救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險,、大病保險,、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等報銷后，通過有關(guān)部門認(rèn)定有返貧致貧風(fēng)險的人員,，經(jīng)規(guī)范的申請,、審核程序，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用自負部分一類對象起付線為7500元,，按70%的比例給予救助,，二類對象起付線為15000元，按60%的比例給予救助,，三類對象起付線為30000元,，按50%的比例給予救助，年度再救助最高支付限額為5萬元,。
（四）辦理流程
1.一類,、二類救助對象結(jié)算流程
一類、二類救助對象在市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī),實行"一站式"結(jié)算,，直接在醫(yī)院報銷,；到市域外醫(yī)院就醫(yī)未直接結(jié)算的,需提供身份證或社保卡,、疾病診斷證明,、費用清單等資料到區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理“一單式”報銷。
2.三類救助對象及再救助對象辦理流程
(1)申請：三類救助對象及再救助對象向鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)提出救助申請,，同時填寫《醫(yī)療救助審批表》,并提供本人的身份證或社?？◤?fù)印件,、疾病診斷證明、醫(yī)療保險費用大病結(jié)算單原件,、醫(yī)療救助結(jié)算單(限再救助對象),、家庭收入證明和授權(quán)委托書等材料。
(2)初審：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)對申請的材料進行初步審核,，材料齊全的予以受理(材料不齊全的,，一次性告知補齊材料),10個工作日完成入戶調(diào)查和基礎(chǔ)資料審核，并上報區(qū)民政局申請對醫(yī)療救助對象經(jīng)濟狀況比對,，待區(qū)民政局反饋經(jīng)濟狀況結(jié)果后提出初審意見報送區(qū)醫(yī)保局,。對不符合救助條件的，要書面說明理由,，通知申請人并做好解釋工作,。
(3)審核：區(qū)醫(yī)保局接到申報材料后，在10個工作日內(nèi)完成審核,，再經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)在救助對象居住地(村,、社區(qū)) 進行公示，公示期為5個工作日,，公示無異議后,，區(qū)醫(yī)保局在公示期滿后 10個工作日內(nèi)將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。
七,、打欺詐騙保 守護基金安全
（一）醫(yī)藥機構(gòu)不得有以下行為
1.分解住院,、掛床住院；
2.違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；
3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費,、分解項目收費,；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；
5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
（二）參保個人不得有以下行為
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；
2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇,；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益,。
以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的,，責(zé)令退回,，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理。
（三）舉報有獎
舉報人可實名舉報,，也可匿名舉報,。舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵,；
1.有明確,、具體的舉報對象和主要違法違規(guī)事實或線索；
2.舉報情況經(jīng)查證屬實,，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
3.舉報人提供的主要事實,、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌據(jù)或媒體公開披露,；
4.舉報人提供真實身份證明及真實有效聯(lián)系方式的實名舉報或舉報受理部門能夠聯(lián)系并核實舉報人身份的匿名舉報；
5.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵,，舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合,。各級醫(yī)療保障行政部門可按查實欺詐騙取醫(yī)療保障基金金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵,，最高額度不超過10萬元,，舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,，但舉報內(nèi)容屬實的,，可視情形給予資金獎勵。
八,、個人零星報銷所需資料
（一）住院個人零星報銷
1.住院發(fā)票原件（蓋章,；如果是電子發(fā)票需簽訂承諾書；急診搶救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的急診費用可納入報銷,，提供急診發(fā)票原件,、費用總清單，且加蓋急診專用章)；2.住院費用總清單（蓋章),；3.疾病診斷證明和出院記錄〔蓋章),；4.病人身份證或戶口簿復(fù)印件、社?？?或銀行卡)復(fù)印件,；5.嬰、幼兒住院還需提供醫(yī)學(xué)出生證明,、父母任一人的身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復(fù)印件
（二）職工生育門診零星報銷
1.產(chǎn)前檢查發(fā)票（蓋章）；2.新生兒出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件（蓋章）,；3.產(chǎn)婦的身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復(fù)印件
（三）門診慢特病零星報銷
1.慢病特門購藥發(fā)票和清單（蓋章）；2.病人身份證和社?？ǎɑ蜚y行卡）復(fù)印件
（四）血液透析門診報銷
1.醫(yī)保定點機構(gòu)的門診結(jié)算發(fā)票（蓋章）,；2.門診費用清單和血透室的登記表（蓋章）；3.病人身份證和社?？?或銀行卡)復(fù)印件
（五）大病特藥,、雙通道個人零星報銷
1.藥品申請審批表；2.特藥責(zé)任醫(yī)生處方（蓋章）,；3.購藥發(fā)票〔蓋章),；4.病人身份證和社保卡（或銀行卡）復(fù)印件
（六）大病保險報銷
1.住院發(fā)票,；2.疾病診斷證明書,；3.出院記錄；4.醫(yī)保結(jié)算單,；5.病人身份證和社?？?或銀行卡)復(fù)印件
（七）意外傷害保險報銷
1.住院發(fā)票原件（蓋章;如果是電子發(fā)票需提交彩印件；急診搶救72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的急診費用可納入報銷,，提供急診發(fā)票原件,、費用總清單，且加蓋急診專用章,；意外的急診不納入報銷),；2.費用總清單（蓋章）、疾病診斷書（蓋章）,、入院記錄（蓋章）,、出院記錄（蓋章）；3.患者身份證和銀行卡（或社?？ǎ?fù)印件,；4.住院病案首頁（蓋章）,；5.如未備案，還需提供人傷照片,，CT膠片,，受傷事故地指認(rèn)照，車輛信息,，本人全身照,；6.未成年如使用家屬的銀行卡支付，須提供關(guān)系證明,。
關(guān)于貫徹落實醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的實施辦法h
關(guān)于印發(fā)《衡陽市基本醫(yī)療保險、生育保險和補充醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策暫行規(guī)定》的通知
關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險,、生育保險相關(guān)政策的通知